Хирургия - лекция 7 - Заболевания органов грудной клетки

Для установления диагноза в комплексе обследования больных с заболеваниями дыхательных путей включают следующие методы:

• R-логические (-скопия, -графия, томография);
• КТ, МРТ – органов грудной клетки;
• торакоскопию;
• трахеобронхоскопию;
• ультрасонографию;
• плеврографию;
• верхнюю каваграфию;
• оценку состояния внешнего дыхания;
• ангиопульмографию.

К заболеваниям органов грудной клетки в хирургической практике относятся:
1. Гнойно-деструктивные заболевания легких:

• острый и хронический абсцесс легкого;
• гангрена легкого;
• стафилококковая деструкция легкого;
• бронхоэктатическая болезнь легкого;
• кисты легкого;
• эмпиема плевры (острая и хроническая).

Абсцесс легкого

В последние годы отмечается рост нагноительных заболеваний легких. Среди них
особое место занимают острые и хронические неспецифические заболевания органов
дыхания, характеризующиеся гнойно-воспалительными и деструктивными поражениями
легочной ткани.
Увеличение больных с поражениями легких связывается с условиями внешней среды,
внутреннего состояния организма:

• нарушением в газовом составе атмосферы;
• урбанизацией и технизацией;
• курением, злоупотреблением алкоголя;
• старением населения;
• изменениями в иммунном статусе;
• антибиотикоустойчивостью микрофлоры.

Гнойно-деструктивные заболевания легких делятся на три группы:
1.Инфекционная деструкция легких:
а) по характеру патологического процесса:

• абсцесс (гнойный или гангренозный);
• гангрена легкого.

б) по наличию осложнений:

• неосложненная;
• осложненная (пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, кровотечением, сепсисом).

2.Стафилококковая деструкция.

3.Нагноившиеся кисты легкого.

Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад участков легочной ткани с об-
разованием одиночных или множественных полостей, заполненных гноем и окруженных
перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.
Острый абсцесс легкого – встречается в 24-40% случаев. У 75-90% диагностирует-
ся у мужчин, в возрасте 20-50 лет. В 50-60% — в правом легком, в 30-38% — левом, в 2-4%
— двухстороннее поражение.
Преимущественно задние сегменты легких, что подтверждается локализацией
гнойников в правом легком – короткий и широкий главный бронх, который является как
бы продолжением трахеи. Это создает условие для беспрепятственного проникновения
инфекцированного начала в правое легкое – аспирация слюны, рвотных масс, инфициро-
ванных инородных тел в бессознательном состоянии при черепно-мозговой травме, ал-
когольном опьянении, ослаблении кашлевого рефлекса у тяжело больных, наркозе, при
заболеваниях зубов, челюстей.
У 50-90% наблюдений – это постпневмонические абсцессы.
Вначале развития абсцесса появляется одна или множество зон лейкоцитарной ин-
фильтрации, экссудации, некроза легочной ткани. В результате инфицирования некроти-
ческих масс формируется полость, содержащая гной.

Этиология. Наиболее частым возбудителем гнойно-деструктивных процессов в
легких является:

1. гемолитический стафилококк;
2. стрептококк (реже);
3. у 40-80% ассоциации (аэробы, факульт, анаэробы, вирусы, рикетсии, хламидии).

Патогенез – возбудители проникают в легочную ткань по

• трахее и бронхам из ротоглотки (аспирационный, бронхолегочной, аспирационно-ингаляционный, обтурационный пути);
• гематогенно;
• лимфогенно;
• при закрытых и проникающих ранениях.

В их реализации, помимо активации инфекции, играет роль нарушение проходимо-
сти бронхов, снижение реактивности организма, подавление местных защитных факто-
ров органов дыхания.
В 13-75% случаев – встречается аспирационный механизм развития.

Клиническая картина
Выделяют 2 периода в течении острого абсцесса легкого:
1 период – клиническая картина как и при пневмонии. Острое начало, лихорадка,
часто гектического характера, с проливным потом, сухим кашлем, нередко с кровохар-
каньем, одышкой, сильной болью в грудной клетке при дыхании.
2 период – когда происходит опорожнение гнойника в бронх, плевральную полость
с развитием пневмоторакса или эмпиемы плевры.


Пневмоторакс

Опорожнение гнойника происходит, как правило, на 7-17 сутки после начала забо-
левания. Дренирования абсцесса через бронх крупный сопровождается кашлем и выде-
лением большого кол-ва гнойной с неприятным запахом мокроты.
Самочувствие и состояние улучшаются.

Лечение – комплексное, интенсивное.
Основными признаками является:

• санация в/легочных гнойников;
• рациональная антибактериальная терапия;
• повышение резистентности;
• иммунотерапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• симптоматическая терапия.

Хронический абсцесс – это абсцесс, существующий более 6-8 недель. Встречается
у 2-20% лиц, перенесших острый абсцесс легкого. является результатом затяжного тече-
ния острого абсцесса, этому способствует 2 группы факторов:

• особенности течения;
• ошибки в лечении.

Лечение – интенсивное консервативное.

Оперативное:

1. отсутствие эффекта от проводимого консервативного в течении 3-6 мес.;
2. повторные легочные кровотечения;
3. быстро нарастающая интоксикация.

Чаще производится удаление доли легкого (лобэктомия), или всего легкого (пульмонэктомия), реже сегментэктомия.

Гангрена легкого

Это распространенный прогрессирующий гнойно-гнилостный процесс в легочной
ткани с образованием секвестров и полостей, не имеющий ограничивающей капсулы.
Составляет 1-15% всех легочных нагноений, преимущественно у мужчин. Основные
причины – снижение иммунитета, нарушение легочного кровообращения и бронхиаль-
ной проходимости в сочетании с инфицированием дыхательных путей аэробной микроб-
ной флорой.

Признаки гангрены легкого

Главные признаки выражается в резкой интоксикации, которая вызывает тяжелейшее состояние больного. Заболевание сопровождается высокой температурой, которая долго не снижается или характеризуется резкими колебаниями утром и вечером. Снижение ее наблюдается при улучшении состояния больного, повышение — при распространении процесса.

Для гангрены легкого характерен тяжелый мучительный кашель с особо зловонной мокротой. Зловонный запах иногда можно отметить еще до появления мокроты. Он бывает настолько неприятным, что другие больные его не переносят.

Лечение – основным методом лечения при распространенной гангрене легкого яв-
ляется хирургическое вмешательство, так как процесс носит необратимый характер, про-
грессирующий. Операция выбора – пульмонэктомия, реже резекция легкого.

Стафилококковая деструкция легкого

Это воспаление легочной ткани в виде сливной или мелко очаговой пневмонии, вы-
званное стафилококком, сопровождающееся деструкцией легочной ткани с образованием
полости, а также плевральными осложнениями – плевритом, пневмотораксом, пиопнев-
мотораксом.
Частота стафилококковой деструкции легкого составляет 1-2% всех заболеваний
легких. Наиболее часто (90% случаев) наблюдается у детей, а также лиц молодого и
среднего возраста.
Инфекция проникает в ткань легкого – бронхогенным, гематогенным, лимфатиче-
ским и смешанными путями.

Лечение – активное комплексное лечение, такие же принципы как и при остром
абсцессе легкого. Хирургическое лечение в случае не эффективности консервативного, — торакотомия со вскрытием гнойников, удалением секвестров и дренированием остаточ-
ных полостей, реже пульмонэктомия, возможно – резекция легкого.

Бронхоэктатическая болезнь

Это болезнь органов дыхания, в основе которой лежит регионарное расширение
ветвей бронхов, преимущественно в нижних сегментах легких (средних и мелких брон-
хов), сопровождающееся хроническим неспецифическим нагноением в их просвете.
Бронхоэктатическая болезнь встречается в 10-45% всех случаев заболеваний лег-
ких, в основном у детей, а также у мужчин в возрасте до 25 лет.
Бронхоэктатическая болезнь может быть врожденной и приобретенной.
Большинство случаев – приобретенная – обусловлена процессами, сопровождаю-
щимися локальным нарушением проходимости бронхов, вплоть до ателектаза сегментов
или долей: пневмонией, бронхитами, особенно повторяющимися, коклюшем, корью,
гриппом, tbc, бронхаденитом. Появлению бронхоэктазов способствует врожденная или
приобретенная слабость структурных компонентов стенки бронхов, расстройство ее мо-
торики, связанное с нарушением иннервации и кровотока, муковисцедоз и кистозный
фиброз.
1 ст. – начальная, ограниченная расширением мелких бронхов.
2 ст. — нагноение.
3 ст. – деструкция.



Дифференцированный диагноз:

• с одиночными или множественными абсцессами легкого;
• центральным раком легкого;
• сегментарным или долевым абсцессом;
• рак легких.

Лечение – консервативное
1) в I ст. заболевания,
2) III Б – при невозможности хирургического вмешательства, из-за распространенности и необратимых нарушений функции внутренних органов,
3) у лиц со II-III ст. при крайне тяжелой сопутствующей патологией.

Хирургическое лечение – во II-III ст.
Бронхоэктотической болезни – удаление измененной части легкого сегм -, лоб -, билоб -, пульмонэктомия.

Кисты легкого

Непаразитарные – тонкостенные воздушные полости легочной ткани поли-
этиологической природы, чаще располагаются под висцеральной плевры (буллезные лег-
кие) или междолевой бороздке.
Врожденные – 12-16% от всех врожденных пороков развития легких (бронхиаль-
ные, альвеолярные).
Приобретенные – связанные с воспалительными деструктивными процессами в
легких, разрывом альвеор.
Паразитарные кисты – преобладают гидатидная и альвеолярная формы эхинокок-
коза, встречающейся у 20-30% всех случаев эхинококкоза.

Эмпиема плевры

Острая эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс)- ограниченное или диф-
фузное воспаление плевры, продолжительность не более 1 месяца, протекающее с нако-
плением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной инток-
сикации.
Относится к распространенным заболеваниям грудной клетки. В 30-50% случаев
осложняет течение острых и хронических пневмоний, в 80-90% случаев – гангрену лег-
кого, 9-15% — абсцессов легкого, 6-8% — бронхоэктатической болезни. У 4- 34% больных
острая эмпиема плевры развивается после хирургических вмешательств на легком и
плевре. В 1,3-3 раза чаще болеют мужчины. Микробная флора – полиморфна, с преобла-
данием анаэробной и анаэробно-аэробных ассоциаций.

Возбудитель попадает: гематогенно и лимфогенно из отдаленных очагов;

• по протяженности – из гнойных очагов в легких и грудной стенке;
• из внешней среды – при проникающих ранениях и оперативных вмешательствах.

Классификация острой эмпиемы плевры

1.По этиологическому фактору:

• постпневмоническая;
• посттравматическая;
• послеоперационная.

2.По микробному фактору:

• неспецифическая:
• стафилококковая;
• стрептококковая;
• диплококковая;
• пневмококковая;
• анаэробная.
• специфическая
• туберкулезная;
• актиномикотическая.

3.По механизму развития:

4.По характеру гнойного экссудата:

5.По сообщению с внешней средой:

• не сообщающаяся – закрытая (пиоторакс, собств.эмпиема);
• сообщающаяся с внешней средой.

6.По течению – острая и подострая.
7.По распространенности процесса: односторонние и 2-х сторонние.
• свободные (субтотальные, тотальные, малые);
• ограниченные (осумкованные эмпиемы: пристеночные, базальные между диа-
фрагмой и поверхностью легкого); интерлобарные (в междолевой боразде); апикальные
(над верхушкой легкого); медиастинальная (прилегающие к средостению);
• одиночные и многокамерные;

8. По степени имеющихся нарушений функционального органов и систем организма.

Клиническая картина. Клинические проявления острой эмпиемы плевры зависят от
природы заболевания, распространенности процесса, наличия осложнений. Типичными
признаками острой эмпиемы являются: выраженная интоксикация, лихорадка, боль в
груди, кашель, чаще сухой, но не редко с выделением гнойной мокроты, дыхательная
недостаточность. Иная картина наблюдается при эмпиеме плевры обусловленной опо-
рожнением абсцесса в плевральную полость.

Лечение – острой эмпиемы плевры проводится комплексно согласно принципам
лечения острого абсцесса легкого. Главным является удаление экссудата из плевральной
полости, быстрое расправление легкого и закрытие бронхоплеврального свища. При рас-
пространенной эмпиеме плевры экссудат из плевральной полости удаляется торакоцен-
тезом с дренированием полости плевры по Бюлау, Редону с ее фракционным промыва-
нием, более активно постоянное промывание полости плевры и активной аспирации.

Хирургическое вмешательство показано при:

1. Прогрессирующей острой эмпиеме, осложнившейся флегмоной мягких тка-
ней грудной стенки, медиастенитом, сепсисом;
2. Неэффективности дренирования эмпиемы плевры вследствие наличия секве-
стров легочной ткани, сгустков крови;
3. Анаэробной эмпиеме.

Операция заключается в широкой торакотомии, открытой санации, в том числе с
использованием расфокусированного луча лазера, низкочастотного ультразвука, дрени-
ровании и ушивании грудной клетки.
Современным методом лечения острой эмпиемы плевры является выполнение то-
ракоскопии, рассекаются спайки, создается единая полость, удаляются некротические
ткани, полость эмпиемы облучается УФО и лазером, и адекватно дренируется.
Хроническая эмпиемы плевры — это гнойное воспаление плевральных листков,
существующие более 2-х месяцев.
Этиология – хроническая эмпиема плевры является исходом острого воспаления
плевры.
Переходу процесса в хронический способствуют 2 группы факторов:
1. Обусловленные особенностями протекания воспалительного процесса в плевре;
2. Связанные с ошибками в лечении больного.

Хроническая эмпиема плевры протекает волнообразно, характеризуясь чередова-
нием фаз обострения и ремиссии. В результате листки плевры утолщаются (до 2 см),
обизвествляются.

Легкое оказывается покрытым стенками хронической эмпиемы наподобие панци-
ря. Это препятствует его нормальным дыхательным движением, снижает обмен в легоч-
ной ткани и постепенно приводит к развитию межуточного склероза легких, формирова-
нию цирроза. Прогрессирует легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних
органов.

Лечение – при сроке течения до 2-4 мес. прибегают к комплексному консерватив-
ному лечению, направленному на санацию полости, расправлению легкого, закрытию
бронхоплевральных сращений. В случае отсутствия эффекта – хирургическое лечение:
декортикация, плеврэктомия, торакопластика, открытое дренирование (санация) полости
эмпиемы.

Медиастинит

Медиастинит – воспалительный процесс в клетчатке средостения.
Средостение (mediastinum) – часть грудной полости, расположенная по средней
линии тела, что обеспечивается внутриплевральным отрицательным давлением.
Границы – спереди грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи ребер, сзади – груд-
ной отдел позвонков и шейки ребер, с боков – медиастинальная плевра, снизу – диа-
фрагма.
Вверху средостение переходит без определенных границ в клетчаточные простран-
ства шеи. Условной проксимальной границей средостения служит – линия, проведенная
по верхнему краю рукоятки грудины.
Делится средостение на верхнее и нижнее, а нижнее средостение сердечной сумкой
подразделяется на переднее, среднее и заднее. В переднем средостении – жировая ткань,
лимфатические узлы, дистальный отдел вилочковой железы. В среднем – сердце, круп-
ные сосуды внутриперикардиальные, легочные артерии и вены, бифуркация трахеи,
главные бронхи.

Острый медиастинит

Этиология
1. открытые ранения средостения;
2. перфорация пищевода;
3. повреждения трахеи и бронхов;
4. операции на органах средостения;
5. гематогенное, лимфогенное или контактное распространение инфекции из других очагов инфекции.

По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.
По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.
В клинике в практических целях используется подразделение острого медиастини-
та на острый, гнойный и острый негнойный.

Клиника: складывается из общих симптомов тяжелой гнойной интоксикации и
местных признаков.

Диагностика – физикальное обследование;
— анамнез;
— обзорная R – графия грудной клетки;
— эзофагоскопия (графия);
— бронхоскопия;
— УЗИ плевральной полости;
— перикарда;
— КТ, МРТ.

Лечение – консервативное лечение только при ограниченном воспалении клетчатки
средостения с включением в комплексное лечение помимо борьбы с инфекцией, гипер-
барической оксигенации, экстракорпоральную детоксикацию, в/а и в/лимфатическое
введение антибиотиков. Во всех остальных ситуациях хирургическое лечение – транс-
плевральная медиастинотомия.

Хронический медиастинит

Это исход острого воспаления клетчатки средостения. Достаточно часто к его раз-
витию приводят tbc, сифилис, актиномикоз, кровоизлияние в средостение.

Классификация:
1. Асептический;
2. Идиопатический, постгеморрагический, ревматический, микробный (неспе-
цифический, специфический (туб., сифил., микотич.).

Клиническая картина – Хронический медиастинит обусловлен сдавлением органов
средостения. Отмечается несколько симптомокомплексов, нередко сочетающихся между собой.

1. Синдром верхней полой вены: сопровождается отеком лица и шеи, конечно-
стей, усилением рисунка подкожных вен верхней половины туловища, головная боль,
шум в голове и ушах, обмороки. Сдавление может сопровождаться острым тромбозом
полой вены.
2. Синдром сдавления легочных вен (кровохарканье, одышка, кашель).
3. Синдром сдавления трахеи, бронхов.
4. Синдром сдавления пищевода.

Лечение хронического медиастинита при отсутствии симптомов сдавления орга-
нов жизненно важных проводится консервативно (лучевая терапия, кортикостероиды
при идиопатическом склерозирующем медиастините).