АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага, окруженного воспалительным валиком, и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей, протекающее с выраженной интоксикацией и лихорадкой. Абсцессы легкого могут быть острыми и хроническими.
Болеют преимущественно мужчины среднего возраста, что связано с большим объемом действующих у них факторов риска (переохлаждение организма, запыленность помещения, злоупотребление курением и алкоголем).
Этиология и патогенез. Наиболее частым возбудителем гнойного процесса является гемолитический стафилококк, реже — стрептококк. Имеет значение аутоинфекция микробами — сапрофитами верхних дыхательных путей. В патогенезе абсцесса легкого важным фактором является бронхиальная микроаспирация, к которой предрасполагают алкогольная интоксикация, анестезия, хирургические вмешательства в области головы и шеи, травмы и ранения грудной клетки, диабетическая кома, эпилепсия и т. д. Острому нагноению в легочной ткани и переходу его в хроническую форму могут способствовать нарушение дренажной функции бронхиального дерева при затяжном остром и хроническом воспалительном (нагноительном) процессе (бронхит, пневмония, бронхоэктазии), инфаркт легкого, пиемия, механическая обструкция, снижение реактивности легочной ткани и защитных сил организма.
Абсцесс легкого может развиваться гематогенно-эмболическим и лимфогенным путями (тромбофлебит глубоких вен голени и таза, остеомиелит, септический эндокардит, послеродовой сепсис и др.). Абсцесс легкого, содержащий секвестры, называется гангренозным, так как в секвестрах, как правило, развивается гнилостная микрофлора. У отдельных больных некротический процесс приводит к обширному омертвению легочной ткани — гангрене легкого.
Выделяют три фазы развития абсцесса легкого: 1) пневмоническую; 2) пневмобронхическую; 3) полостную. В первой фазе наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация, экссудация, нагноение и некроз капилляров альвеол, бронхиол, полнокровие и лимфостаз, тромбозы и кровоизлияния. Во второй фазе в процесс вовлекаются бронхи, происходит расплавление некротизированного участка, проникновение воздуха в абсцесс, ограничение воспалительного фокуса грануляционным валом и соединительнотканой капсулой. В третьей фазе полость абсцесса опорожняется, образуется фиброзная капсула, участки ателектаза и дистелектаза, в процесс вовлекается плевра.
Клиническая картина и диагноз. В клиническом развитии абсцесса легкого выделяют два периода: 1) формирование абсцесса (до его вскрытия); 2) после прорыва гнойника в бронх. Первый период продолжается в среднем 10—12 дней и по симптомам напоминает крупозную пневмонию: острое начало, тяжелое состояние, лихорадка (умеренная, а затем гектическая) с ознобами и проливным потом, сухой надсадный кашель, сильные боли в груди при дыхании, одышка, выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Физикальные данные зависят от фазы, размеров, характера осложнений и давности абсцесса легкого. При ограниченном поражении легкого (субсегмента или сегмента) стетоакустические изменения скудные. Небольшие абсцессы, расположенные в толще легочной ткани и прикорневой зоне («немые»), могут не обнаруживаться при осмотре. В условиях поражения большего объема выявляются ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, приглушение перкуторного звука, жесткое, бронховезикулярное, а иногда бронхиальное дыхание на небольшом участке грудной клетки. В некоторых случаях определяются влажные и сухие хрипы.
Рентгенологически картина в первом периоде характеризуется крупноочаговым затемнением с неровными краями и. нечеткими контурами.
Клиника второго периода абсцесса легкого начинается с прорыва гнойника в бронх и является наиболее типичной: приступ кашля с выделением большого количества (100—500 мл) гнойной, часто зловонной мокроты с высоким содержанием лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон. При стоянии мокрота разделяется на 2—3 слоя. Возможно кровохарканье. Суточное количество мокроты — от 50 до 1500 мл.
При больших или гигантских абсцессах легкого, соединяющихся с просветом бронха, прослушиваются амфорическое дыхание и влажные крупнопузырчатые хрипы, при большом количестве гноя в полости абсцесса дыхание ослабленное. Рентгенологически в верхнем полюсе абсцесса отмечается симптом просветления, после выделения через дренирующий бронх гнойного содержимого — симптом полости. С помощью томограмм иногда в центре воспалительного инфильтрата удается обнаружить полость неправильной или округлой формы. Характерным рентгенологическим симптомом абсцесса легкого является наличие полости с уровнем жидкости. Полость абсцесса со всех сторон окружена каймой воспалительной ткани с размытым наружным контуром.
Дальнейшая симптоматика и течение абсцесса легкого определяются главным образом состоянием бронхиального дренажа. Если гнойник опорожнился хорошо и проводилось адекватное лечение, через 6—8 нед на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. При плохом бронхиальном дренаже сохраняется высокая лихорадка, количество мокроты с неприятным запахом колеблется в пределах 100—150 мл, длительно держатся изменения со стороны крови, нарастает анемия, нарушается выделительная функция почек с последующим появлением симптомов амилоидоза почек. Особенно тяжелая клиническая картина отмечается у больных с блокированными абсцессами. Такое течение абсцесса легкого наиболее неблагоприятно с точки зрения возможности развития осложнений и перехода процесса в хронический.
Различают следующие осложнения абсцесса легкого: 1) прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса; 2) легочное кровотечение; 3) напряженный клапанный пневмото- ракс; 4) септикопиемия; 5) вторичные бронхоэктазы; б) амилоидоз. При продолжительных сроках заболевания (более 6—8 нед), наличии сформированной полости с грубыми фиброзными стенками следует говорить о хроническом абсцессе легкого, для которого характерны цикличность болезни — периодические обострения и ремиссии. Постоянным симптомом является кашель с выделением гнойной мокроты. Температура тела субфебрильная, но при задержке гноя достигает высоких цифр. Отмечаются исхудание, бледность кожных покровов, пастозность лица, видимые слизистые оболочки приобретают цианотичный оттенок, утолщаются концевые фаланги пальцев рук. Под влиянием хронической гнойной интоксикации нарастают гипохромная анемия, гипо- и диспротеинемия, развивается амилоидно-липоидный нефроз. При значительном поражении легочной ткани наблюдаются различные проявления дыхательной недостаточности.
В случае подозрения на абсцесс легкого необходимо провести повторное рентгенологическое обследование больного, включая томографию, исследование мокроты, бронхоскопию с забором гнойного содержимого из бронха, соединяющегося с полостью абсцесса. Ценным диагностическим и лечебным методом является пункция абсцесса, которая выполняется при облитерации плевральной полости и субплевральном расположении полости абсцесса.
Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с абсцедирующей полостной формой рака легкого, а также с туберкулезом легких при наличии распада, с нагноившейся кистой, осумкованной эмпиемой плевры.
Прогноз острых неосложненных абсцессов легких при адекватном лечении обычно благоприятный. Комплексное антибакте- риальное и бронхологическое лечение позволяет излечивать 90 % больных. Прогноз ухудшается при гигантских и осложненных, а также при множественных двусторонних стафилококковых абсцессах. При хроническом абсцессе легкого прогноз значительно хуже. Острый абсцесс легкого переходит в хронический у 10— 15 % больных. Летальность в остром периоде абсцесса легких достигает 5—10 % Лечение острых и хронических абсцессов легких в фазе обострения должно проводиться в специализированном пульмонологическом отделении. При всех острых абсцессах легких показано интенсивное консервативное лечение, а в случаях хронического или осложненного течения процесса ведущую роль приобретают хирургические методы.
Антибиотикотерапия — основной метод лечения острого абсцесса легкого. Назначаются антибиотики в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические. Эффективность антибактериальной терапии повышается, если одновременно применяются и сульфаниламиды, а также если антибиотики, сульфаниламиды и антисептики вводятся в организм внутривенно, внутриартериально или местно в полость абсцесса и в дренирующие полость абсцесса бронхи. При облитерации плевральной полости и субплевральном расположении абсцесса легкого, при пиопневмотораксе ежедневно производится пункция полости абсцесса или плевральной полости. При пункции эвакуируется гной, промывается полость антисептическими растворами с последующим введением ферментов и антибиотиков, к которым сохранена чувствительность микрофлоры. Антибиотикотерапия сочетается с противогрибковыми препаратами (нистатином, леворином). При выраженных явлениях интоксикации и распространенности нагноительных изменений в легких прибегают к внутривенному введению максимально высоких доз антибиотиков (пенициллина — до 60—80 мл ЕД) или антисептических растворов. При стафилококковой этиологии абсцесса легкого назначают антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, стафилококковый антитоксин.
При гнилостном характере изменений в легком показаны осарсол, новарсенол, этиловый спирт, при абсцессе амебного происхождения — эметин. Одновременно с антибактериальной терапией необходимо проводить бронхиальный дренаж (постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии, направленную сегментарную катетеризацию бронхов, микродренирование, микротрахеоцентез и т. д.). С первого дня лечения проводят дезинтоксикационную (внутривенное введение гемодеза, полиглюкина, 40 % раствора глюкозы, плазмы, витаминов и т. д.) и десенсибилизирующую терапию (кальция хлорид— 10 % раствор, 10 мл, или 1 % раствор, 100— 200 мл внутривенно, супрастин, димедрол, пипольфён и т. д.).
Для укрепления иммунобиологических защитных сил организма показаны переливание свежей крови по 250—400 мл 1—2 раза в неделю, плазмы, белоксодержащих препаратов (казеина, аминопептида, аминокровина, альбумина), анаболические гормоны (неробол, ретаболил).
При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательство (5—8 % больных). Показаниями к нему служат осложнения острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, распространенная гангрена легкого, подозрение на опухоль. Хронические абсцессы легкого подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка, склонность к простудам) сохраняются 3—б мес после ликвидации острого периода. Обычно производится резекция пораженной доли и большей части легкого.
Эффективность хирургических методов достигает 95 %. В фазе затихания и ремиссии воспалительного процесса, а также в послеоперационном периоде важное значение приобретают такие методы реабилитации, как ЛФК, массаж, физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение.