Основные принципы лечения острых инфекционных деструкции легких заключаются в следующем:
1. Максимально полное опорожнение полостей, содержащих гнойное отделяемое.
2. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.
3. Общее лечение, направленное на устранение интоксикации, коррекцию всех видов обмена, стимуляцию защитных реакций организма. При неблагоприятном течении гангрены легкого такое лечение является подготовительным этапом перед радикальной операцией. Следует отметить, что для благоприятного исхода хирургического вмешательства общее лечение имеет чрезвычайно важное значение.
Полноценная неинвазивная санация легочных гнойников должна предусматривать:
1. Применение препаратов, оказывающих воздействие на слизистую оболочку бронхов для уменьшения отека и устранения бронхоспазма (Эуфиллин, Теофедрин, Брон-холитин). Оптимальный путь их введения – ингаляции. В состав ингалята целесообразно включать гормоны, обладающие выраженным противоотечным действием.
2. Разжижение вязкой мокроты – отхаркивающие средства и др., а также ингаляции с включением в диспергируемый раствор протеолитических ферментов (Террилитина, Трипсина, Химотрипсина, РНК-азы) и Ацетилцистеина.
3. Обязательное сочетание перечисленных мероприятий с настойчивым посту-ральным дренажом, с приданием больному такого положения, при котором нижняя точка гнойной полости является устьем дренирующего бронха.
Целесообразно дополнять постуральный дренаж вибромассажем (поколачивание по грудной стенке в проекции гнойника). Выполнять эти процедуры следует как можно чаще, особенно интенсивно – утром и вечером.
Если санация гнойника при настойчивом проведении указанных мероприятий оказалась малоэффективной, о чем свидетельствует сохранение большого количества жидкости в полости гнойника при рентгеноскопии и малый объем откашливаемой мокроты, следует прибегнуть к лечебной фибробронхоскопии, при которой проводится бужирование устьев субсегментарных бронхов при помоши закрытых биопсийных щипцов, а затем щетками различной величины. Заканчивается процедура катетеризацией полости гнойника через канал бронхоскопа и введением лекарственной композиции, состоящей из антибиотиков, антисептиков, протеолитических ферментов. Необходимый результат удается достичь у 60-70% больных.
В полости абсцесса катетер может находиться в течение 1-1,5 недель, что, как правило, не имеет нежелательных последствий. Однако необходим частый рентгенконт-роль для своевременного обнаружения миграции катетера. В некоторых случаях целесообразно промывание полости гнойника через катетер в постуральном положении.
Антибактериальное лечение проводится с целью воздействия на микрофлору, вегетирующую в полости гнойника и в зоне перифокального бактериального воспаления. Для этого наиболее часто применяют цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, а в наиболее тяжелых случаях – карбапенемы. У большинства больных используют внутривенный путь введения антибиотиков. Вместе с тем пути выбирают в зависимости от фазы процесса, кратности введения, общего состояния больного. Однако при отсутствии жидкости в полости гнойника и разрешившемся пе-рифокальном воспалении необходимости в антибактериальном лечении нет.
Критерии эффективности проводимого лечения: улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, уменьшение количества мокроты, исчезновение ее неприятного запаха, рентгенологически подтвержденное отсутствие жидкости в полости и уменьшение ее размеров. Как правило, настойчивое проведение указанных мероприятий позволяет добиться хороших результатов лечения у подавляющего большинства больных. При отсутствии положительного результата от комплексной терапии в течение двух недель возникает необходимость оперативного дренирования гнойной полости. В большинстве наблюдений это обусловлено нахождением в полости гнойника большого количества детрита, секвестров, мешающих естественному опорожнению гнойника.
Оптимальным способом миниинвазивного опорожнения гнойника считается трансторакальное дренирование абсцесса легкого по Мональди. Для успешного дренирования гнойника необходимы следующие условия: субкортикальное его расположение; не менее двух недель от начала заболевания (время, необходимое для развития шварт, препятствующих коллабированию легкого), точная локализация гнойника при множественной рентгеноскопии. Желательно выполнение манипуляций под контролем рентгентелевизионного исследования.
Для лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких пункции гнойника не применяют в связи с их низкой эффективностью и большой вероятностью развития осложнений (воздушная эмболия сосудов головного мозга, пиопневмоторакс, внутриплев-ральное и легочное кровотечение, флегмона грудной стенки). Причем частота последних значительно возрастает в связи с необходимостью многократных пункций.
Оперативное лечение – резекции легких при гнойно-деструктивных заболеваниях показаны:
- при гангрене легкого, после коррекции основных показателей гомеостаза, стабилизации состояния больного, санации очага деструкции;
- при угрожающих жизни больному длительно не останавливающихся легочных кровотечениях;
- при хроническом абсцессе легкого.
Условием для выполнения резекции легкого является сохранение вентиляционных и дыхательных объемов легких не ниже 50-60% от должных, отсутствие декомпенсации жизненно важных органов. При распространенной гангрене легкого выполняется пневмонэктомия, а при гангренозных и гнойных абсцессах – лобэктомия.